Неправильное применение методов контрацепции

17. Что делать в случае, если женщина пропустила очередной прием комбинированного орального контрацептива (КОК)?

18. Что делать в случае, если женщина пропустила очередной прием противозачаточной таблетки прогестогенового ряда?

Что можно предпринять в случае, если женщина пропустила очередной прием комбинированного орального контрацептива (КОК)?

Этинилэстрадиол (таблетки по 30-35 μg)

Пропуск очередного приема 1 или 2 активных (гормональных) таблеток или начало приема очередной упаковки таблеток позже положенного срока на 1 или 2 дня. В этом случае женщине необходимо:

• Как можно раньше принять пропущенную таблетку активного (гормонального) контрацептива* и затем продолжать прием таблеток по обычной схеме, т.е. по одной таблетке в день.
• Применения дополнительного метода контрацепции в данном случае не требуется.

Пропуск очередного приема 3 и более активных (гормональных) таблеток или начало приема
очередной упаковки таблеток позже положенного срока на 3 и более дней. В этом случае женщине необходимо:

• Как можно раньше принять пропущенную таблетку активного (гормонального) контрацептива* и затем продолжать прием таблеток по обычной схеме, т.е. по одной таблетке в день.
• Воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство (презерватив) в течение последующих 7 дней.
• Если прием таблеток пропущен на третьей неделе, следует принять оставшиеся активные (гормональные) таблетки из упаковки и начать прием таблеток из новой упаковки на следующий день. При этом нет необходимости примать 7 оставшихся неактивных таблеток.
• Если прием таблеток пропущен на первой неделе, и в это время имел место незащищенный половой контакт, то в этом случае женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Этинилэстрадиол (таблетки по 20 и менее μg)

• Если женщина пропустила прием 1 активной (гормональной) таблетки или начала прием таблеток из новой упаковки на 1 день позже рекомендуемого срока, то в этом случае ей необходимо следовать указаниям, приведенным в пункте «Пропуск очередного приема 1 или 2 активных (гормональных) таблеток или начало приема очередной упаковки таблеток позже положенного срока на 1 или 2 дня» выше.
• Если женщина пропустила прием 2 и более активных (гормональных) таблеток или начала прием таблеток из новой упаковки на 2 и более дней позже рекомендуемого срока, то в этом случае ей необходимо следовать указаниям, приведенным в пункте «Пропуск очередного приема 3 и более активных (гормональных) таблеток или начало приема очередной упаковки таблеток позже положенного срока на 3 и более дней» выше.

Этинилэстрадиол (таблетки по 30-35 μg и таблетки по 20 и менее μg)

Женщина пропустила прием 1 и более неактивных (негормональных) таблеток

• В этом случае женщине необходимо избавиться от пропущенных неактивных таблеток и продолжать прием таблеток по обычной схеме, т.е. по одной таблетке в день.

* Если женщина пропустила прием 2 и более активных (гормональных) таблеток, то в этом случае рекомендуется принять первую пропущенную таблетку и затем продолжать прием остальных пропущенных таблеток либо избавиться от них с тем, чтобы не отклоняться от первоначального графика приема.

В зависимости от того, в какой момент времени женщина вспомнила о пропущенном приеме таблетки (таблеток), она может принять 2 таблетки в тот же день (одну таблетку сразу и вторую через обычный интервал времени или же принять две таблетки сразу).

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, нерегулярный или неправильный прием противозачаточных таблеток является основной причиной наступления нежеланной беременности. Надежный противозачаточный эффект (предотвращение овуляции) достигается регулярным приемом КОК в течение 7 дней. Женщинам, часто забывающим об очередном приеме таблеток, рекомендуется применять другой метод контрацепции.

Экспертная рабочая группа отмечает, что доказательные факты, касающиеся рекомендаций по приему «пропущенных таблеток», в основном, получены в результате изучения практического опыта применения этинилэстрадиоловых таблеток в дозировке 30-35 μg.

Многие женщины (включая тех, которые пользуются упаковками противозачаточных таблеток, размеченными по дням недели) придерживаются графика контрацепции, предусматривающего начало приема таблеток из новой упаковки в строго определенный день недели. Если женщина, следующая такому графику, пропускает прием одной или нескольких таблеток, то в этом случае ей следует избавиться от пропущенных таблеток, если она намеревается продолжать прием таблеток по своему обычному графику. Отказ от выполнения данной рекомендации может повлечь за собой нарушение менструального цикла.

В целом, рекомендации Экспертной рабочей группы могут быть сведены к трем основным пунктам:

Если женщина пропустила очередной прием активной (гормональной) таблетки, то в таком случае ей рекомендуется принять пропущенную таблетку как можно раньше.

• Если женщина пропустила очередной прием гормональной противозачаточной таблетки, то в этом случае вероятность наступления беременности будет зависеть не только от количества пропущенных таблеток, но и от того, на каком этапе менструального цикла был пропущен очередной прием контрацептива. Основываясь на данных об овуляторном цикле, Экспертная рабочая группа установила, что пропуск очередного приема 3 и более активных (гормональных) таблеток (2 и более таблеток для этинилэстрадиоловых таблеток в дозировке 20 и менее μg) в любой момент менструального цикла требует принятия дополнительных мер предосторожности. Наибольший риск наступления беременности присутствует в том случае, когда пропуск очередного приема гормонального контрацептива приходится на начало или конец серии активных гормональных таблеток, т.е. в том случае, когда период нулевого гормонального воздействия увеличивается.
• Ограниченный объем фактических данных о применении этинилэстрадиоловых таблеток указывает на возможное возрастание риска наступления незапланированной беременности при пропуске очередного приема таблеток в дозировке 20 μg в сравнении с таблетками в дозировке 30-35 μg. Соответственно, Экспертная рабочая группа рекомендует соблюдать большую осторожность при использовании таблеток этинилэстрадиола в дозировке 20 и менее μg, нежели при приеме таблеток в других дозировках.
• Опыт практического опробования первого издания «Свода практических рекомендаций по применению средств контрацепции» указал на необходимость упрощения формулировок рекомендаций по приему «пропущенных таблеток».

Вопрос в рамках систематического обзора

Какое влияние оказывает пропуск очередного приема гормональных контрацептивов в различные дни менструального цикла на выраженность противозачаточного эффекта? Уровень доказанности: I, удовлетворительно, косвенное подтверждение.

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
1. Chowduhry V et al. “Escape” ovulation in women due to the missing of low-dose combination oral contraceptive pills. Contraception, 1980, 22:241-247.
2. Creinin MD et al. The effect of extending the pill-free interval on follicular activity: triplasic norgestimate/35 micro g ethynil estradiol versus monophasic levonorgestrel/20 mirco g ethinyl estradiol. Contraception, 2002, 66:147-152.
3. Elomaa K, Lahteenmaki P. Ovulatory potential of preovulatory sized follicles during oral contraceptive treatment. Contraception, 1999, 60:275-279.
4. Elomaa et al. Omitting the first oral contraceptive pills of the cycle does not automatically lead to ovulation. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1998, 179:41-46.
5. Hamilton CJ, Hoogland HJ. Longitudinal ultrasonographic study of the ovarian suppressive activity of a low-dose triphasic oral contraceptive during correct and incorrect pill intake. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1989, 151:1159-1162.
6. Hedon B et al. Ovarian consequences of the transient interruption of combined oral contraceptives.
International Journal of Fertility, 1992, 37:270-276.
7. Killick SR. Ovarian follicles during oral contraceptive cycles: their potential for ovulation. Fertility and Sterlility, 1989, 52:580-582.
8. Killick SR et al. Extending the duration of the pill-free interval during combined oral contraception. Advances in Contraception, 1990, 6:33-40.
9. Landgren BM, Csemiczky G. The effect of follicular growth and luteal function of “missing the pill”. A comparison between a monophasic and a triphasic combined oral contraceptive. Contraception, 1991, 43:149-159.
10. Landgren BM, Diczfalusi E. Hormonal consequences of missing the pill during the first two days of three consecutive artificial cycles. Contraception, 1984, 29:437-446.
11. Letterie GS. A regimen of oral contraceptives restricted to the periovulatory period may permir folliculogenesis but inhibit ovulation. Contraception, 1998, 57:39-44.
12. Letterie GS. Chow GE. Effect of “missed” pills on oral contraceptive effectiveness. Obstetrics and Gynecology, 1992, 79:979-982.
13. Molloy BG et al. “Missed pill” conception: fact or fiction? British Medical Journal, (Clinical Research Edition), 1985, 290:1474-1475.
14. Morris SE et al. Studies on low-dose oral contraceptives: plasma hormone changes in relation to deliberate pill (‘Microgynon 30’) omission. Contraception, 1979, 20:61-69.
15. Nuttall ID et al. The effect of ethinyl estradiol 20 mcg and levonorgestrel 250 mcg on the pituitaryovarian function during normal tablet-taking and when tablets are missed. Contraception, 1982, 26:121-135.
16. Spona J et al. Shorter pill-free interval in combined oral contraceptives decreases follicular development. Contraception, 1996, 54:71-77.
17. Sullivan H et al. Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 microg) and ethinyl estradiol (15 microg) on ovarian activity. Fertility and Sterility, 1999, 72:115-120.
18. Tayob Y et al. Ultrasound appearance of the ovaries during the pill-free interval. British Journal of Family Planning, 1990, 16:94-96.
19. van der Spuy ZM, Sohnius U, Pienaar CA, Schall R. Gonadotropin and estradiol secretion during the week of placebo therapy in oral contraceptive pill users. Contraception, 1990, 42:597-609.
20. van Heusden AM, Fauser BC. Activity of the pituitary-ovarian axis in the pill-free interval during use of low-dose combined oral contraceptives. Contraception, 1999, 59:237-243.
21. Wang E et al. Hormonal consequences of “missing the pill”. Contraception, 1982, 26:545-566.Другие источники
1. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal, 2000, 321:1259-1262.
2. Wilcox AJ, Dunson DB, Weinberg CR, Trussell J, Baird DD. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception, 2001, 63:211-215.

Основные неразрешенные вопросы

Каким образом количество пропущенных таблеток КОК и время, на которое приходится пропуск очередного приема контрацептива, влияют на степень риска возникновения беременности?

Существуют ли какие-либо различия в данном отношении между отдельными лицами и группами населения?

Насколько точно пользователи КОК понимают содержание указаний по приему гормональных противозачаточных таблеток и следуют таким инструкциям, включая использование дополнительного способа контрацепции при пропуске приема очередной таблетки?

Способствует ли сокращение длительности периодов нулевого гормонального воздействия существенному возрастанию вероятности наступления беременности?

Возможно ли компенсировать пропуск очередного приема КОК, содержащего 30-35 мг этинилэстрадиола, приемом аналогичного КОК, содержащего меньшую дозу эстрогена, в особенности, в тех случаях, когда требуется применение дополнительного противозачаточного средства?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании КОК, опираясь на результаты ультразвукового обследования, анализа содержания гормонов в крови и исследования состава цервикальной слизи?

Каковы наиболее эффективные методы консультирования и других методов передачи информации, обеспечивающие максимально последовательное, правильное и регулярное пользование комбинированными оральными контрацептивами?

Что можно предпринять в случае, если женщина пропустила очередной прием противозачаточной таблетки прогестогенового ряда?

Если у женщины имеется регулярный менструальный цикл (в эту категорию относятся также женщины, имеющие ребенка на грудном вскармливании) И промедление в приеме одной или более таблеток составляет более 3 часов, то

В этом случае женщине необходимо:
- Как можно раньше принять одну таблетку контрацептива.
- Продолжать принимать таблетки по обычной схеме, т.е. по одной таблетке в день.
- Воздерживаться от половых сношений либо использовать дополнительное противозачаточное средство в течение последующих 2 дней.

При необходимости, женщина может прибегнуть к неотложной контрацепции.

Если женщина (i) имеет ребенка на грудном вскармливании, (ii) у нее отсутствует менструальный цикл И промедление в приеме одной или более таблеток составляет более 3 часов, то

В этом случае женщине необходимо:
- Как можно раньше принять одну таблетку контрацептива
- Продолжать принимать таблетки по обычной схеме, т.е. по одной таблетке в день.

Если продолжительность послеродового периода не превышает 6 месяцев, то в этом случае применения дополнительного метода контрацепции не требуется.

Примечания

По мнению экспертной рабочей группы, нерегулярный или неправильный прием противозачаточных таблеток является основной причиной наступления нежеланной беременности. Эксперты подчеркивают важность ежедневного приема ПТП примерно в одно и то же время суток. Считается, что надежный противозачаточный эффект (изменение свойств цервикальной слизи) обеспечивается по прошествии примерно 48 часов после начала приема ПТП.

Вопрос в рамках систематического обзора

Каким образом пропуск приема ПТП в различные дни менструального цикла влияет на выраженность противозачаточного эффекта?

Литература, использовавшаяся при систематическом обзоре
Узкоспециальной справочной литературы по данному вопросу авторами найдено не было.

Другие источники
1. McCann MF, Potter LS. Progestin-only oral contraception: a comprehensive review. Contraception, 1994, 50 (6 Suppl 1):S1-195.

Основные неразрешенные вопросы

Каким образом количество пропущенных таблеток и время, на которое приходится пропуск очередного приема ПТП, влияют на риск возникновения нежеланной беременности?

Если женщина пропускает прием очередной таблетки ПТП, то является ли 48-часовой период приема ПТП под прикрытием дополнительного средства контрацепции достаточным для полного восстановления противозачаточного эффекта ПТП? Влияет ли количество пропущенных таблеток на показания к применению вспомогательного метода контрацепции?

Насколько четко женщины, пользующиеся ПТП, понимают и выполняют указания по приему таблеток, включая инструкции по использованию дополнительного метода контрацепции при пропуске очередного приема ПТП?

Насколько точно можно прогнозировать риск возникновения беременности при использовании ПТП, опираясь на результаты ультразвукового обследования, гормональных исследований и анализа состава цервикальной слизи?

Каковы наиболее эффективные методы врачебного консультирования и разъяснительной работы, позволяющие обеспечить последовательное, грамотное и регулярное пользование ПТП?

Источник: “Selected practice recommendations for contraceptiveuse” –2nd ed., World Health Organization, 2005; ISBN 92 4 156284 6 (NLM classification: WP 630). Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции переведен на русский язык Программой Репродуктивного здоровья и исследований Европейского регионального бюро ВОЗ в рамках Программы стратегического сотрудничество Всемирной Организации Здравоохранения и Фонда Населения Объединенных Наций.