ДИАГНОСТИКА ПОЛИНЕВРОПАТИЙ

Анамнез

При выявлении медленно прогрессирующей сенсомоторной полиневропатии, дебютировавшей с перонеальной группы мышц, необходимо уточнить наследственный анамнез, особенно наличие у родственников утомляемости и слабости мышц ног, изменений походки, деформаций стоп (высокий подъём).

При развитии симметричной слабости разгибателей кисти необходимо исключить интоксикацию свинцом. Как правило, токсические полиневропатии характеризуются, помимо неврологических симптомов, общей слабостью, повышенной утомляемостью, иногда абдоминальными жалобами. Необходимо также выяснить, какие препараты принимает пациент, для исключения лекарственной полиневропатии.

Для ХВДП характерно относительно медленное развитие заболевания (в течение нескольких месяцев), при этом типично чередование обострений и временных улучшений. В отличие от СГБ связь с перенесённой вирусной инфекцией выявляют редко (20%). В 16% случаев наблюдают острое развитие симптомов, напоминающее СГБ. В этом случае диагноз ХВДП устанавливают при динамическом наблюдении (возникновение обострения через 3-4 мес после начала заболевания позволяет установить верный диагноз).

Медленно прогрессирующее развитие асимметричной слабости мышц позволяет заподозрить мультифокальную моторную невропатию.

Для диабетической полиневропатии характерна медленно прогрессирующая гипестезия нижних конечностей в сочетании с чувством жжения и другими болевыми проявлениями в стопах.

Уремическая полиневропатия обычно возникает на фоне хронического заболевания почек, сопровождающегося почечной недостаточностью.

При развитии сенсорно-вегетативной полиневропатии, характеризующейся жжением, дизестезиями, на фоне резкого уменьшения массы тела необходимо исключить амилоидную полиневропатию.

Развитие мононевропатии с выраженным болевым синдромом у больного с признаками системного процесса (поражение лёгких, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, общая слабость, похудание, лихорадка) характерно для системных васкулитов и коллагенозов.

Дифтерийная полиневропатия развивается через 2-4 нед после дифтерийного фарингита. Через 8-12 нед происходит генерализация процесса с поражением мышц конечностей, затем состояние больных быстро улучшается, и через несколько недель или месяцев наступает полное (иногда неполное) восстановление функции нервов.

Физикальное обследование

Для наследственных полиневропатий характерны преобладание слабости разгибателей мышц стоп, степпаж, отсутствие ахилловых сухожильных рефлексов. В ряде случаев отмечают высокие своды стоп либо их деформацию по типу «конской» . В более поздней стадии отсутствуют коленные и карпорадиальные сухожильные рефлексы, развиваются атрофии мышц стоп, голеней. Через 1 5-20 лет после начала заболевания развиваются слабость и атрофии мышц кистей с формированием «когтистой лапы» .

Мышечная слабость при ХВДП. так же как и при СГБ, чаще более выражена в нижних конечностях, при этом выявляют относительно симметричное поражение как проксимальных, так и дистальных мышц. При длительном течении заболевания могут постепенно развиваться мышечные атрофии. Сенсорные нарушения чаще всего преобладают в дистальных отделах нижних конечностей, причём возможно поражение как тонких (снижение болевой и температурной чувствительности) , так и толстых волокон (нарушение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности).

Болевой синдром при ХВДП наблюдают реже, чем при СГБ (20%) .

Сухожильные рефлексы отсутствуют у 90% больных. Возможны слабость лицевых мышц, лёгкие бульбарные нарушения, однако выраженные нарушения глотания и речи и поражение дыхательной мускулатуры для ХВДП не характерны.

Поражение мышц, соответствующее иннервации отдельных нервов, без сенсорных нарушений характерно для множественной моторной невропатии. В большинстве случаев преобладает поражение верхних конечностей. Сенсомоторные расстройства, соответствующие области нервов конечностей, с выраженным болевым синдромом характерны для васкулитов. Чаще страдают нижние конечности.

Сенсорные полиневропатии характеризуются дистальным распределением гипестезий (по типу «носков и перчаток» ) . В начальных стадиях заболевания возможна гиперестезия. Дистальные сухожильные рефлексы, как правило, выпадают рано.

Сенсомоторные аксональные невропатии (большинство токсических и метаболических) характеризуются дистальными гипестезиями и дистальной мышечной слабостью.

При вегетативных полиневропатиях возможны как явления выпадения, так и раздражение вегетативных нервных волокон. Для вибрационной полиневропатии типичны гипергидроз, нарушения сосудистого тонуса кистей (симптомы раздражения), для диабетической полиневропатии, напротив, сухость кожных покровов, трофические нарушения, вегетативная дисфункция внутренних органов (снижение вариабельности сердечного ритма, расстройства ЖКТ) (симптомы выпадения).

Лабораторные исследования

Исследование антител к ганглиозидам

Исследование антител к GМ₁-ганглиозидам рекомендуют проводить у больных с моторными невропатиями. Высокие титры (более 1:6400) специфичны для моторной мультифокальной невропатии. Низкие титры (1:400- 1:800) возможны при ХВДП, СГБ и других аутоиммунных невропатиях, а также при БАс. Следует помнить, что повышенный титр антител к GМ₁-ганглиозидам выявляют у 5% здоровых лиц, особенно пожилого возраста.

Повышение титра антител к ганглиазиду GD_1b выявляют при сенсорных невропатиях (сенсорная хроническая полиневропатия, СГБ и иногда ХВДП).

Повышение титра антител к ганглиазиду GQ_1b типично для полиневропатий с офтальмопарезом (при синдроме Миллера-Фишера их выявляют в 90% случаев).

Антитела к ассоциированному с миелином гликопротеину (анти-МАG антитела) выявляют у 50% больных с парапротеинемической полиневропатией (при моноклональных IgM-гаммапатиях) и в ряде случаев при других аутоиммунных полиневропатиях.

Концентрация витамина В12 в крови. При витамин В12-дефицитной полиневропатии возможно снижение концентрации витамина B12 в крови (ниже 0,2 нг/мг), однако в ряде случаев она может быть нормальной, поэтому данное исследование применяют редко.

Общий анализ крови. При системных заболеваниях отмечают повышение СОЭ и лейкоцитоз, при витамин Вl2-дефицитной полиневропатии - гиперхромную анемию.

Анализ крови, мочи на содержание тяжёлых металлов проводят при подозрении на полиневропатии, связанные с интоксикацией свинцом, алюминием, ртутью и др.

Исследования мочи. При подозрении на порфирию про водят простой тест - банку с мочой больного выставляют на солнечный свет. При порфирии происходит окрашивание мочи в красный (розовый) цвет. При положительной пробе подтвердить диагноз можно с помощью пробы Уотсона-Шварца.

Исследования ликвора

Содержание белка в ликворе повышается при СГБ, ХВДП, парапротеинемических полиневропатиях. Также типична белково-клеточная диссоциация (не более 10 мононуклеарных лейкоцитов/мкл) . При моторной мультифокальной невропатии возможно незначительное повышение концентрации белка. При дифтерийной полиневропатии часто выявляют лимфоцитарный плеоцитоз с повышенным содержанием белка. Для ВИЧ-ассоциированных полиневропатий характерны лёгкий мононуклеарный плеоцитоз (выше 10 клеток в 1 мкл) , повышенное содержание белка.

ДНК-диагностика

Возможно проведение молекулярно-генетического анализа на все основные формы НМСН I, IIА, IV А, IVB типов.

Инструментальные исследования

Стимуляционная электромиография

Исследование проводящей функции моторных и сенсорных волокон позволяет подтвердить диагноз полиневропатии, определить её характер (аксональный, демиелинизирующий) , выявить блоки проведения по нервам .

• Объём исследования определяют исходя из клинической картины. При нарушении двигательных функций необходимо исследование моторных нервов нижних и верхних конечностей для оценки симметричности и распространённости процесса. Наиболее часто исследуют малоберцовый, большеберцовый, срединный и локтевой нервы. При наличии сенсорных нарушений целесообразно исследование икроножного, срединного, локтевого нервов. Для диагностики полиневропатии необходимо обследование не менее 3-4 нервов. При подозрении на множественную мононевропатию проводят исследование клинически поражённых и интактных нервов, а также выявление блоков про ведения методом «инчинга» - пошагового исследования нерва. Для постановки диагноза моторной мультифокальной невропатии необходимо выявление парциальных блоков проведения вне мест типичного сдавления не менее чем по двум нервам .

• При выявлении системного поражения периферических нервов необходимо уточнить тип патологического процесса (аксональный или демиелинизирующий).

• Основные критерии аксонального процесса:
  - снижение амплитуды М -ответа;
  - нормальная или незначительно сниженная скорость про ведения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов;
  - наличие блоков, про водящих возбуждение;
  - увеличение амплитуды F-волн, появление крупных F-волн с амплитудой, превышающей 5% амплитуды М -ответа.
• Основные критерии демиелинизующего процесса:
  - снижение скорости проведения возбуждения по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов (на руках менее 50 м/с, на ногах менее 40 м/с);
  - увеличение длительности и полифазия М -ответа;
  - увеличение резидуальной латентности (более 2,5-3 м/с);
  - наличие блоков проведения возбуждения;
  - расширение диапазона латентности F-волн.

Игольчатая электромиография

Цель игольчатой ЭМГ при полиневропатии - выявить признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса. Исследуют чаще всего дистальные мышцы верхних и нижних конечностей (например, переднюю большеберцовую мышцу, общий разгибатель пальцев), а при необходимости и проксимальные мышцы (например, четырёхглавую мышцу бедра).

Необходимо помнить, что первые признаки денервационного процесса появляются не ранее чем через 2-3 нед после начала заболевания, а признаки реиннервационного процесса - не ранее чем через 4-6 нед. Поэтому в ранних стадиях СГБ игольчатая ЭМГ не выявляет патологических изменений. В то же время про ведение её оправдано, так как выявление скрыто текущего денервационнореиннервационного процесса помогает в дифференциальной диагностике ХВДП и СГБ в спорных случаях.

Биопсия нерва

Биопсию нервов (чаще икроножного) при диагностике полиневропатий проводят редко. Исследование оправдано при подозрении на амилоидную полиневропатию (выявление отложений амилоида) , васкулиты (некроз стенок сосудов, питающих нерв) .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Наследственные полиневропатии

Для болезни Шарко-Мари-Тус характерна медленно прогрессирующая слабость перонеальных мышц с выпадением ахилловых сухожильных рефлексов. При раннем начале заболевания (в 10-20 лет) заподозрить наследственный генез несложно: выявление при стимуляционной ЭМГ резко повышенного порога вызванных М -ответов, выраженного снижения скорости проведения по нервам (менее 38 м/с по срединному нерву), вероятнее всего, связано с НМСН 1 типа. Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетических методов. При выявлении преимущественно аксональных изменений (скорость проведения по срединному нерву более 45 м/с) целесообразно провести генетический анализ на HMCH II типа. Выявление выраженного снижения скорости про ведения по нервам (менее 10 м/с) в сочетании с выраженной задержкой моторного развития характерно для HMCH III типа (синдром Дежерина-Сотта) , для которой также характерно утолщение нервных стволов. Сочетание столь же выраженного снижения скорости про ведения по нервам с нейросенсорной тугоухостью, ихтиозом, пигментной дегенерацией сетчатки, катарактой может быть связано с болезнью Рефсума (HМСН IV типа) .

При аксональном типе болезни Шарко-Мари-Тус исследование про водящей функции нервов выявляет снижение амплитуд М-ответов при практически сохранной СРВ; игольчатая ЭМГ выявляет денервационно-реиннервационный синдром, часто сочетающийся с потенциалами фасцикуляций, что в ряде случаев приводит к ошибочной трактовке патологии как спинальной мышечной атрофии. В отличие от спинальной мышечной атрофии болезнь Шарко-Мари-Тус характеризуется дистальным распределением мышечной слабости и атрофий. Дополнительным критерием может быть выявление сенсорных нарушений (клинически или при ЭМГ) . При спинальной амиотрофии Кеннеди также выявляют нарушение проводящей функции сенсорных нервов, но её можно отличить по другим признакам: бульбарным нарушениям, гинекомастии и др. Решающее значение играет генетический анализ.

При подозрении на наследственную полиневропатию и отсутствии чёткого семейного анамнеза обследование родственников больных помогает выявить субклинически протекающие формы HMCH. Активных жалоб многие из них не предъявляют, однако при расспросе указывают, что им трудно подобрать обувь из-за высокого свода стопы, ноги утомляются к вечеру. Ахилловы рефлексы часто отсутствуют или снижены, однако сила мышц, в том числе и перонеальной группы, может быть достаточной. Исследование СРВ часто выявляет демиелинизирующие изменения при отсутствии аксональных, СРВ при этом может быть снижена весьма значительно. При игольчатой ЭМГ обычно выявляются признаки реиннервации различной степени без выраженной денервации, то есть реиннервационный процесс полностью компенсирует незначительно выраженную денервацию мышечных волокон, что при водит к длительному субклиническому течению болезни.

Порфирийная полиневропатия

Порфирийная полиневропатия может имитировать полимиозит. Дифференциальную диагностику проводят на основании результатов игольчатой ЭМГ, выявляющей при поли миозите первично-мышечный тип изменений. При полимиозите наблюдают резкое повышение активности КФК в крови. От СГБ порфирийная полиневропатия отличается наличием абдоминальных расстройств, поражением ЦНС (бессонница, депрессия, спутанность сознания, конгитивные нарушения). а также частой сохранностью ахилловых рефлексов. В некоторых случаях порфирийная полиневропатия может напоминать свинцовую интоксикацию (общая слабость, абдоминальные симптомы и преобладание слабости в мышцах рук). Ботулизм исключают по данными анамнеза и с помощью исследования нервномышечной передачи.

Аутоиммунные полиневропатии

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Сочетание дистальной и проксимальной мышечной слабости с дистальными гипестезиями. развившимися в течение 2-4 мес, позволяет заподозрить ХВДП. Характерно наличие эпизодов спонтанных ремиссий и обострений. При стимуляционной ЭМГ выявляют аксонально-демиелинизирующие сенсомоторные изменения. Выявление умеренного повышения антител к ганглиозидам GM₁, GM₂, повышенного содержания белка в ликворе позволяет подтвердить иммунный характер полиневропатии. При быстром развитии полиневропатии и тяжёлом её течении необходимо исключить СГБ. Выраженное укрупнение параметров ПДЕ при исследовании с помощью игольчатого электрода позволяет заподозрить более длительное течение заболевания, чем указывает больной.

Парапротеинемическая полиневропатия Преобладание сенсорных нарушений, прогредиентное течение без ремиссий. демиелинизирующие изменения при ЭМГ позволяют заподозрить парапротеинемическую полиневропатию. Диагноз подтверждают выявлением моноклональной гаммапатии при электрофорезе/иммуноэлектрофорезе плазмы крови и антител к ассоциированному с миелином гликопротеину. Кроме того, имеют значение выявление белка Бен-Джонса в моче, повышение концентрации белка и обнаружение моноклонального IgM в ликворе.

Мультифокальная моторная мононевропатия

Развитие выраженных атрофий, асимметричной мышечной слабости, фасцикуляций и отсутствие сенсорных нарушений при мультифокальной моторной мононевропатии часто бывают причиной ошибочной диагностики заболевания мотонейрона. В дифференциальной диагностике помогает выявление блоков проведения по двум или более моторным нервам методом «инчинга» (пошаговое исследование проводящей функции нервов) . Поражения при мультифокальной моторной мононевропатии укладываются в зоны иннервации отдельных нервов. а при нейрональном уровне поражения эта зависимость нарушается. Кроме того. для заболеваний мотонейрона характерно наличие выраженных потенциалов фасцикуляций, в том числе и в клинически не поражённых мышцах.